Grafy Dommisse neobsahují žádné prvky SOAP.

  • 3 years ago
  • 1

Grafy Dommisse neobsahují žádné prvky SOAP.

Postrádám fantazii, nebo možná nejsem dostatečně ukamenován, abych rozpoznal její význam. Stejně tak s placebo efektem.

Placebo efekty jsou pravděpodobně spíše kvantová mechanika. Experiment recenzeproduktu.top s jednou štěrbinou poskytuje klíčové poznatky o základní povaze reality, ale v makroskopickém světě každodenního života se mé elektrony pohybují v pohodě, aby vytopily můj dům a provozovaly můj počítač. Nemusím si dělat starosti s pravděpodobnostními funkcemi, můžu házet brambory na štěrbinu celý den a nikdy neuvidím interferenční obrazec. Stejně tak s placebo efektem. Většina praktického účinku se ztrácí v hluku složitosti nemoci, zejména v nemocnici akutní péče, kde trávím většinu času.

Jak Harriet cituje Dr. Benedettiho

hlavní zprávou pro lékaře, lékaře a všechny zdravotníky je, že jejich slova, chování, postoje jsou velmi důležité a pohybují v pacientově mozku mnoha molekulami. Takže to, co říkají, co dělají v běžné klinické praxi, je velmi, velmi důležité, protože mozek pacienta se někdy mění… dochází ke snížení úzkosti; ale víme, že existuje skutečná změna…v pacientově mozku, která je způsobena… ‚rituálem terapeutického aktu‘.

S tím nesouhlasím. Vědomě se snažím akcentovat právě tyto interakce s každým pacientem, protože vím, že moje práce lékaře je víc než ‚Já najdu brouka, já zabiju brouka‘. Jdu domů’. Ale nemyslím si, že je to důležité pro úpravu jakéhokoli chorobného procesu, se kterým jsem zapojen. Vzájemné ošetřování má u opic blahodárné účinky, a jak nejlépe mohu říci, placebo není nic jiného než evolučně pokročilé vybírání hnid.

Velké části světa spoléhají na domorodé léčitele a jediným nástrojem v jejich výzbroji je „rituál terapeutického aktu“. A po celém světě a v průběhu času lidé houfně trpěli a umírali. Můžete namítnout, že to není spravedlivé srovnání, lidé trpěli špatnou hygienou, bez vakcín, podvýživou a bez zdravotnické infrastruktury. Ale v USA existuje skupina, jejíž zdravotní péče je pouze placebo, spoléhající se výhradně na rituál terapeutického aktu, a přestože je obklopena výhodami západní společenské infrastruktury, umírají rychleji a mladší: křesťanští vědci.

Na konci dne je lékařská praxe praktickým úsilím. Jsem stavitel, ne architekt. Musím se pokusit, aby se mé pacienty zlepšily objektivně i subjektivně, a placebo je nástroj, který má v mé sadě nástrojů jen malé využití. Až moje prostata doroste do velikosti tenisového míčku, půjdu hledat terapii, která ji zmenší, a nebude mě zmást, abych si myslel, že umím napsat své jméno do sněhu o něco lépe.

Autor

Mark Crislip

Mark Crislip, MUDr.

Toto je poslední položka v aktuální sérii, která souvisí se státní regulací lékařů.† Je to poslední pouze proto, že mě toto téma prozatím nebaví. Je toho spousta, o čem bych mohl psát, včetně události, ke které došlo teprve včera přímo tady v mé vlastní nemocnici. Na konci tohoto příspěvku dám náhled na to, ale nejprve se podíváme na jinou nedávnou událost.

Ohromující Arizona  

Občané Arizony, více než většina ostatních, mohou očekávat, že budou podvedeni pseudomedicínou. Viděli jsme, že Arizona Board of Homeopathic Medical Examiners již léta poskytuje regulační bezpečné útočiště šarlatánům s tituly MD a DO. Ačkoli jsem to dříve nezmínil v této sérii, která je o šarlatánských lékařích, Arizona je také rájem pro další skupinu šarlatánů: „naturopatické lékaře“. Stejně jako její rada pro homeopatii, i Arizonská rada lékařů pro naturopatické lékaře se méně než zavázala chránit veřejnost před držiteli licence. V případě každé rady navrhl státní úřad generálního auditora řadu oprav, ale jen málo náznaků zlepšení.

Ani by se nedalo očekávat zlepšení: slovy Edzarda Ernsta,

Ti, kdo věří, že regulace je náhražkou důkazů, zjistí, že i ta nejpečlivější regulace nesmyslů musí stále vyústit v nesmysl.

Arizona je také domovem jednoho z prvních akademických programů „integrativní medicíny“, které zahájil Andrew Weil na Arizonské univerzitě. Již dříve jsme viděli příklady zavádějícího jazyka vycházejícího z tohoto programu. Také jsme viděli mimořádný účinek programu na Federaci státních lékařských rad (FSMB). Viděli jsme příklady spisů Kennetha Pelletiera, jednoho z konzultantů programu U of Arizona pro FSMB. Nedávný disciplinární případ v Arizoně ilustruje potenciální nebezpečí, že státní lékařská rada požádá o konzultaci jiného „odborníka na integrativní medicínu“ z tohoto programu.

Arizona Medical Board poprvé potrestala psychiatra Johna Dommisse, praktika „výživové a metabolické telemedicíny“, v roce 2003. Stejně jako v případě jiných šarlatánů, shovívavost rady v té době pouze odložila nevyhnutelné: nová zjištění vedla k dalším vyšetřováním. . Nakonec v srpnu 2008 správní rada odebrala Dommisse licenci k provozování „alopatické“ medicíny v Arizoně. [Samotné nesprávné pojmenování je obžalobou toho, jak se politické zájmy promítají do regulačních schémat.]

Dommissiny praktiky zahrnovaly časté „diagnózy“ a bezohledné léčby „tyoiditidy“, „přemnožení kandidózy“, „imunitního deficitu“, „mnohonásobné chemické citlivosti“, „nedostatků vitamínů“, „hormonálních nedostatků“, „nedostatků aminokyselin“, „chronického mycoplasma pneumonitis, „makrocytóza“, „toxicita kovů“ a další. Neprováděl fyzikální vyšetření ani neodůvodnil takové diagnózy na základě přijatých kritérií; spíše spoléhal na pochybné krevní testy. Ilustrativní je výňatek ze zjištění správní rady v poslední akci (odkaz výše, začínající na str. 10):

V lednu 2005 přezkoumal Dr. Scheerer [poradce představenstva] 10 souborů z kanceláře Dr. Dommisse, které byly náhodně vybrány. Soubory byly v mnoha ohledech podobné, včetně následujících:

A. vstupní list před první schůzkou sestávající z hlavních stížností pacienta, zdravotního pojištění podle věku, ochoty nechat si odebrat jednu třetinu pinty krve na testy a oznámení, že laboratoř Tiburon Diagnostic Laboratory byla zvolenou laboratoří Dr. Dommisse a že pacient mohl ušetřit značné náklady tím, že by předem soukromě zaplatil za testy;

b. soukromá smlouva pro pacienty na Medicare, protože Dr. Dommisse nepřebírá úkol;

C. formulář odmítnutí odpovědnosti, protože Dr. Dommisse neprovádí rutinní fyzikální vyšetření, pouze cílené vyšetření, pokud je to indikováno…

d. poznamenává na okraji vstupního listu a jedno- až dvoustránkovou zprávu obsahující problém, léky, historii potravin a léků a systémový přehled; a

E. provizorní diagnózy a doporučení, přičemž prvním doporučením je téměř rutinně „Několik vitamínů, minerálů, speciálních vyšetření štítné žlázy a dalších krevních testů k nalezení příčin nebo jiných zhoršujících faktorů těchto stavů“ (toto doporučení je dále označováno jako „standardní doporučení“).

Dr. Dommisse poté objedná velké množství laboratorních studií, které téměř rutinně zahrnují CBC, chemický panel, lipidový panel, panel štítné žlázy, včetně anti-TPO autoprotilátek, vitamín B-12, vitamín D, vitamín E, IGF-1 (růstový hormon) , profil aminokyselin, panel základních potravin, četné kovy, protilátky proti kandidě, protilátky proti mykoplazmě a funkce NK [“natural killer cell”]. Často jsou objednávány i další studie zahrnující hladiny testosteronu, estradiolu, progesteronu, osteokalcinu a volného inzulínu.

Dr. Domisse nezaznamenala na žádné z deseti kontrolovaných tabulek poznámku o průběhu.

Doktor Dommisse v žádném bodě své péče o pacienta nezaznamenal fyzické vyšetření, dokonce ani zaměřené, na žádnou z deseti tabulek.

… Bylo nesmírně obtížné sledovat tabulky Dr. Dommisse. Formát SOAP, který představuje subjektivní stížnost pacienta, objektivní nálezy lékaře, hodnocení nebo dojmy nebo závěr lékaře a plán léčby, je standardem pro záznamy každého alopatického lékaře o každé návštěvě ordinace. Grafy Dr. Dommisse neobsahují žádné prvky SOAP. Následný lékař by musel strávit hodiny analyzováním tabulek doktorky Dommisse, aby měl nějakou představu, co udělal, aby léčil pacientovy stížnosti s jakým výsledkem. Výsledky léčby bylo obzvláště těžké zjistit, protože doktorka Dommisseová neprováděla fyzikální vyšetření. Laboratorní výsledky nebyly v pořádku. Dr. Dommisse dělala poznámky k laboratorním listům, které bylo těžké sledovat. Dr. Scheerer nedokázal určit, co si Dr. Dommisse myslí o péči o pacienty od návštěvy k návštěvě.

Mezi zjištěními výboru bylo, že Dommisse zbytečně předepsala estrogenovou substituci ženě ve věku 72 let a poté nereagovala odpovídajícím způsobem, když mu opakovaně po několik let hlásila, že má přetrvávající vaginální krvácení; že diagnostikoval „autoimunitní tyreoiditidu“ téměř u každého pacienta, jehož záznamy byly zkoumány, bez adekvátních podpůrných důkazů; že „změnil [upravil] laboratorní referenční rozsahy tak, aby byly normální laboratorní výsledky interpretovány jako abnormální“; že u několika pacientů se vyvinul abnormální srdeční rytmus nebo jiné projevy hypertyreózy poté, co Dommisse nevhodně předepsala náhradu štítné žlázy; že poté, co diagnostikoval „toxicitu hliníku“ u 29leté ženy, „provedl chelatační terapii bez doložení informovaného souhlasu“; „že, když se pacient Dr. Dommisse z jakéhokoli důvodu rozhodne požádat o druhý názor, pokud následný lékař nerozumí péči Dr. Dommisse o pacienta nebo s ní nesouhlasí, jeho praxí je šikanovat pacienta“; a že použil „nesprávné kódování aktuální procedurální terminologie (‚CPT‘) k účtování za vyšší sazbu.“

Mezi vyvráceními Dr. Dommisse byly tyto:

…říká pacientům, že při provádění fyzických vyšetření spoléhá na ostatní. Neukázal zprávu o fyzickém vyšetření jiného poskytovatele zdravotní péče…

Dr. Dommisse svědčila, že psychiatři nemohou provádět podrobné fyzikální vyšetření. Vyšetřují pacienty tak, že je pozorují během rozhovorů. Své poslední fyzické vyšetření provedl přibližně před 41 lety.

Dr. Dommisse připustil jako důkaz dokument, který napsal, nazvaný „Hypotyreóza: citlivá diagnostika a optimální léčba všech typů a stupňů – komplexní hypotéza“.

Dr. Dommisse svědčila, že rizika nadměrné substituce estrogenu jsou „směšná“. Nebezpečí nadměrného nahrazování hormonů štítné žlázy bylo „přehnané“.

Dr. Dommisse dosvědčil, že všechny látky, které předepisuje, jsou „přírodní“ a tudíž „neškodné“. Nasadil [pacientovi] hydrokortison, který je identický s přirozeně se vyskytující látkou. Hydrokortison nemůže být patentován, protože je identický s látkou, která se přirozeně vyskytuje v těle. Naproti tomu internisté předepisují prednison, který zvyšuje zisky farmaceutických společností a může způsobit škodu, protože není přirozený.

Jeho diagnóza mykoplazmatická pneumonitida byla onemocnění, které by mohlo, pokud se neléčí, přejít do „chodící pneumonie“.

Dr. Dommisse svědčila, že pacienti nutričních lékařů nedostávají tardivní dyskinezi. [zničující, nevratná komplikace dlouhodobého užívání antipsychotických léků, jako je Seroquel, který Dommisse běžně předepisovala proti úzkosti]

Dr. Dommisse nabídl jako důkaz 21 dopisů od lékařů na jeho podporu, které obecně potvrzují úspěch pacientů, že se na něj obracejí spíše než na konkrétní praktiky. [On] také nabídl jako důkaz dopisy od 119 pacientů o jejich úspěchu v jeho léčbě.

Z 5-6 konzultantů rady pro případ se všichni kromě jednoho shodli, že postupy a dokumentace Dr. Dommisse byly nestandardní a nebezpečné. Výjimkou byl Randy Horwitz, MD, PhD, lékařský ředitel Centra integrativní medicíny U of Arizona. Diskuse o jeho zprávě začíná na str. 40 zjištění rady. Zdá se, že se sklonil, aby soudil Dommissiny praktiky nejen jako přijatelné, ale také příkladné:

S ohledem na obvinění představenstva, že se Dr. Dommisse pravděpodobně dopustila neprofesionálního chování tím, že změnila rozsahy hodnot, které laboratoř označila za normální, poskytla první zpráva Dr. Horwitze následující názor:

V tomto nejzávažnějším obvinění se domnívám, že obvinění bylo špatně podané, vágní a do značné míry nepodložené. Při zkoumání laboratorních zpráv v tomto případě se zdá, že Dr. Dommisse předefinoval referenční rozsah Quest Laboratory, aby vyhovoval jeho pohledu na to, kde by měla optimálně ležet hodnota pacientů. Nebylo to ani zlomyslné, ani nezákonné jednání, protože formulář s výsledky laboratoře byl jasně revidován Dr. Dommisse; původní referenční rozsah je skutečně stále čitelný.

 Ehm, nebylo by to jen pro oči Dr. Dommisse? Tedy pokud by rada nezasáhla? Ne, říká Horwitz:

Zdá se mi, že Dr. Dommisse si skutečně udělal čas na projednání každé laboratorní hodnoty s pacientem – a pravděpodobně upravil nebo prodiskutoval svůj názor na rozsahy v přítomnosti pacienta.

 Jak to mohl Horwitz vědět?

Zakroužkoval pacientovu laboratorní hodnotu a pak si poznamenal svůj pohled na optimální hodnoty (oproti referenčnímu rozsahu hlášenému Questem). Nejen, že je to v rámci jeho práv jako lékaře to udělat, ale mělo by to být podporováno. Jako konzultant jsem často vyzván, abych vysvětlil význam pacientových laboratorních hodnot, protože PCP je běžně s pacientem podrobně neprobírá. Je to osvěžující změna vidět tuto úroveň detailů při diskuzi o laboratorních hodnotách.

Ach, mistr sebelichotky a slaměné erekce. Není tedy překvapením, že následuje návnada a přepínač:

Mohl bych poukázat na to, že referenční rozsah není vždy ekvivalentní „optimální hodnotě“ pro konkrétní laboratorní hodnotu. Ve skutečnosti se „změna“ referenčního rozsahu běžně provádí ve vnitřním lékařství…

Opravdu?

Vzhledem k tomu, že žebříčky Dr. Dommisse jsou „nesmírně obtížné sledovat“, Dr. Horwitz znovu namítl:  

Neviděl jsem žádné důkazy na podporu těchto tvrzení. Záznamy byly poměrně úplné a věřím, že Dr. Dommisse věří všemu, co napsal. Mnoho konvenčních lékařů nesouhlasí se způsobem jeho praxe (Nutriční medicína), ale pokud se omezíme pouze na problematiku těchto obvinění, bude snazší dospět k závěrům.

co?

Zdá se, že existuje zvláštní jazyk pro vedení záznamů, kterému rozumí pouze „integrativní lékaři“:

Dr. Dommisse tvrdil, že [žádný z dalších konzultantů] nebyl jeho vrstevníky, protože nepraktikovali nutriční medicínu. Pouze Dr. Horwitz byl jeho vrstevníkem a Dr. Horwitz nenašel žádnou chybu v jeho vedení záznamů nebo diagnostických postupech.

Dr. Dommisse svědčila, že nutriční lékaři při vedení záznamů nedodržují formát SOAP.

Compare listings

Compare